| 行政機関の名称 | 内閣官房
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| 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称 | 内閣情報調査室
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| 個人情報ファイルの利用目的 | 特定秘密保護法に基づく適性評価に係る事務処理のために利用する。
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| 記録項目 | １ 適性評価の実施についての同意書
記載日、氏名
２ 公務所又は公私の団体への照会等についての同意書
記載日、氏名
３ 質問票（適性評価）
勤務先・所属部署名
入省・入社年
役職・階級
番号
派遣元事業主名
氏名（ふりがな、アルファベット表記含む）
生年月日
年齢
性別
旧姓・通称（ふりがな含む）
現住所（ふりがな含む）
本籍（ふりがな含む）
日本国籍の有無
帰化歴（有無、帰化年月日、元国籍名、帰化時の住所）
外国籍（有無、国籍名・元国籍名、有していた期間）
連絡先（電話、電子メール）
過去10年以内の職歴（有無、勤務先名、所在地、電話番号、勤務期間、離職理由）
過去10年以内の学歴（有無、学校名、学部・学科名、所在地、電話番号、在籍期間、卒業・修了・中退の別、中退した場合の理由）
配偶者（有無、氏名（ふりがな含む）、生年月日、年齢、性別、旧姓・通称（ふりがな含む）、現住所（ふりがな含む）、日本国籍の有無、帰化歴の有無（帰化年月日、元国籍、帰化時の住所）、外国籍の有無（国籍名・元国籍名、有していた期間））
父母・子等（関係、氏名（ふりがな含む）、生年月日、年齢、性別、旧姓・通称（ふりがな含む）、現住所（ふりがな含む）、日本国籍の有無、帰化歴の有無（帰化年月日、元国籍名、帰化時の住所）、外国籍の有無（国籍名・元国籍名、有していた期間））
同居人（有無、氏名（ふりがな含む）、生年月日、年齢、性別、旧姓・通称（ふりがな含む）、日本国籍の有無、帰化歴の有無（帰化年月日、元国籍名、帰化時の住所）、外国籍の有無(国籍名・元国籍名、有していた期間））
特定有害活動及びテロリズムとの関係の有無及びその内容
過去10年以内に、繰り返し連絡を取ったり、会ったりしている外国政府若しくはその関係機関の職員又はこれらの関係者の有無及びその内容
過去10年以内に、来日する外国人に対し、身元の保証、住居の提供その他これらに類する援助をしたことの有無及びその内容
過去10年以内に、経済的な援助、経済的な援助以外の便宜、繰り返し飲食接待を受けたりすることにより、評価対象者の業務に影響を与える可能性のある外国人の有無及びその内容
過去10年以内に、国内外において、外国政府の職員や外国人から、助言・協力の依頼や顧問就任の依頼といった何らかの依頼を受けたり、転職や仕事の誘いを受けたことの有無及びその内容
外国に所在する金融機関に保有する口座の有無及びその内容
外国に保有する不動産の有無及びその内容
過去10年以内に、外国政府機関から、教育、医療、社会福祉等に関し、何らかの給付や免除を受けたことの有無及びその内容
保有する外国政府が発行した旅券の有無及びその内容
過去10年以内に、海外居住又は渡航したことの有無及びその内容
罪を犯し、有罪の判決を受けたことの有無及びその内容
職業上の懲戒処分を受けたことの有無及びその内容
文書やシステムの管理に関する規則等に違反し、懲戒処分を受けたり、懲戒処分には至らない内部規則等に基づく指導監督上の措置（訓告、厳重注意等）を受けたことの有無及びその内容
麻薬若しくは向精神薬、大麻、あへん若しくはけしがら、覚醒剤又は薬事法の指定薬物の違法所持又は使用したことの有無及びその内容
トルエン若しくは酢酸エチル、トルエン若しくはメタノールを含有するシンナー、接着剤、塗料又は閉そく用若しくはシーリング用の充てん料のみだりな摂取・吸入又は当該目的で所持したことの有無及びその内容
過去10年以内に、医師等により処方された薬物を処方せんに記載された用量、又は処方せんを必要としない薬物をその直接の容器若しくは直接の被包に記載された用量を著しく超えて服用したことの有無及びその内容
過去10年以内に、統合失調症、躁うつ病、薬物依存症、アルコール依存症その他の精神疾患に関し、治療又はカウンセリングを受けたことの有無及びその内容
過去10年以内に、飲酒を原因として、けんかなどのトラブルを引き起こしたり、業務上の支障を生じさせたことの有無及びその内容
現在の、住宅、車両又は耐久消費財の購入、教育、クレジットカードを使用した商品等の購入に伴うものを除く借入れの有無及びその内容
過去10年以内に、国税や保険料、家賃等の支払を滞納したことの有無及びその内容
過去10年以内に、自己破産したことの有無及びその内容
過去10年以内に、支払の不備・与信上の問題によりクレジットカードの使用を停止されたことの有無及びその内容
過去10年以内に、民事執行手続を受けたことの有無及びその内容
過去10年以内の、賃金・給付金・資産を差し押さえられたことの有無及びその内容
過去に、特定秘密の保護に関する法律（平成25年法律第108号。以下「特定秘密保護法」という。）に基づく適性評価を受けたことの有無及びその内容
記載日
４ 調査票（適性評価）
氏名
調査票（適性評価）記載者の所属部署、役職、氏名、電話番号、電子メールアドレス
特定有害活動やテロリズムを行ったこと、又はこうした活動を支援したことが認められることの有無及びその内容
特定有害活動やテロリズムを行う団体のメンバーだった、又は、現在メンバーであることが認められることの有無及びその内容
特定有害活動やテロリズムを行う団体を支援したことがある、又は、現在支援していることが認められることの有無及びその内容
業務以外で繰り返し連絡を取ったり、会ったりしている外国政府関係者や外国人がいることが認められることの有無及びその内容
罪を犯し、有罪の判決を受けたことがある、又は、職業上の懲戒処分を受けたことが認めれることの有無及びその内容
文書やシステムの管理に関する規則等に違反し、懲戒処分や上司からの指導監督上の措置（訓告、厳重注意等）を受けたことが認められることの有無及びその内容
所持等が禁止されている薬物を濫用しており、若しくは濫用していた、又は疾病の治療のための薬物をその用量を著しく超えて摂取しており、若しくは摂取していたことが認められることの有無及びその内容
表見上、自己の行為の是非を判別し、若しくはその判別に従って行動する能力を失い、若しくは著しく低下させる症状を呈していると疑われる状況にある、又はあったと認められることの有無及びその内容
飲酒を原因として、けんかなどのトラブルを引き起こしたり、業務上の支障を生じさせたことがあると認められることの有無及びその内容
住宅、車両若しくは耐久消費財の購入若しくは教育の目的以外の目的での借入れがある、又はあったことが認めれることの有無及びその内容
何らかの金銭債務の不履行がある、又はあったことが認められることの有無及びその内容
自己の資力に照らして不相応な金銭消費がある、又はあったことが認められることの有無及びその内容
５ 特定秘密の保護に関する誓約書
適性評価の結果及び通知日
記載日、氏名
６ その他特定秘密保護法第12条第２項各号に掲げる事項についての調査結果
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| 記録範囲 | 内閣官房の適合事業者の従業者のうち、内閣総理大臣が直近に実施した適性評価の結果、特定秘密の取扱いの業務を行った場合にこれを漏らすおそれがないと認められた者
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| 記録情報の収集方法 | 適性評価の評価対象者による質問票の提出その他特定秘密保護法に基づき行われる適性評価に係る事務処理の過程で入手
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| 要配慮個人情報が含まれるときは、その旨 | 含む |
| 記録情報の経常的提供先 | －
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| 開示請求等を受理する組織の名称及び所在地 | 内閣官房内閣総務官室
東京都千代田区永田町1-6-1
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| 訂正及び利用停止に関する他の法令（法律又はこれに基づく命令）の規定による特別の手続等 | －
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| 個人情報ファイルの種別 | 法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル） |
| 行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨 | 非該当 |
